Promjene i poremećaji oka poveZani sa starenjem

Osjetilo vida je najčešće prvo osjetilo koje zahvaćaju promjene nastale starenjem. Brojne strukturalne promjene i funkcionalni poremećaji oka nastali kao posljedica starenja uzrokuju slabljenje i/ili oštećenje vida. Sve starije osobe iskuse slabljenje i promjene u vidu kako godine napreduju. Promjene vida u ranijoj starijoj dobi su minimalne pa se osoba prirodno i nesvjesno prilagodi i najčešće ostaju nezamjetne dok ne počnu ometati svakodnevne aktivnosti. Kako godine života napreduju, normalna funkcija oka sve više slabi dok rizik od nastanka oštećenja naglo raste. Staračka degeneracija neurona vidnog korteksa utječe na brzinu protoka vidnih informacija zbog čega starije osobe sporije čitaju,  teže raspoznaju lica u grupi ljudi te sporije primjećuju i reagiraju na promjene u okolini.

Važno je napomenuti da se sa godinama starosti povećava rizik od razvoja vodećih svjetskih uzroka slabovidnosti i sljepoće (glaukom, katarakta, senilna makularna degeneracija, dijabetička retinopatija). Sve navedene bolesti su u potpunosti bezbolne, te se nerijetko sasvim slučajno otkriju prilikom oftalmološkog pregleda. Iz tog razloga potrebno je redovito vršiti kompletan oftalmološki pregled minimalno jednom godišnje nakon 40 godina života.

Promjene i poremećaji u strukturi oka

Gerontokson - arcus senilis

PROMJENE NA VJEĐAMA

Tokom godina, zbog gubitka elasticiteta i stanjene kože te slabljenja vjeđne muskulature dolazi do brojnih promjena na vjeđama koje osim estetskih problema mogu uzrokovati i smetnje u vidu. Masne stanice koje podupiru oko, s godinama se stanjuju te uzrokuju uvlačenje očne jabučice u očne duplje. Funkcija mišića podizača vjeđe slabi što smanjuje mogućnost potpunog pogleda prema gore te otežava čitanje znakova koji se nalaze iznad glave ili iznad razine očiju.

Involutivna ptoza vjeđe nastaje zbog smanjene mogućnosti mišića podizača gornje vjeđeradi čega višak kože visi preko vjeđnog rasporka. Zjenica može biti dijelom ili u potpunosti prekrivena uzrokujući smetnje u vidu. Stalnim pokušajima podizanja vjeđe čelo se nabire zbog učestalih kontrakcija čeonog mišića dok je glava obično zabačena unatrag. Tijekom dana ptoza vjeđe se pogoršava, osobito u poslijepodnevnim satima, kod umora te kod pogleda prema dolje. Liječenje je operativno blefaroplastikom.

Blefarohalaza, blepharochalazis, je involutivna promjena kože vjeđa pri kojoj se na gornjoj vjeđi formira kožni nabor koji visi preko ruba vjeđe i ometa vidnu funkciju. Za razliku od ptoze, smetnje uzrokuje padanje kože vjeđe, a ne slabljenje vjeđnog mišića. Liječenje je operativno blefaroplastikom. 

Involutivni entropij vjeđe, entropium paplebrae, je uvrtanje vjeđnog ruba prema očnoj jabučici uzrokujući grebanje trepavica po površini oka izazivajući kroničnu iritaciju spojnice i rožnice. Najčešće se javlja kod osoba starijih od 60 godina. Nastaje zbog gubitka elastičnosti struktura vjeđe zbog procesa starenja. Komplikacije entropija su ulkus rožnice, keratitis i trihijaza. U konačnici liječenje je operativno, no svakodnevnom i učestalom primjenom umjetnih suza, može se smanjiti iritacija trepavica.

Involutivni ektropij vjeđe, ectropium palpebrae, je izvrtanje vjeđnog ruba prema van. Vjeđni rasporak se ne zatvara u potpunosti zbog čega dolazi do isušivanja površine rožnice i spojnice dok suzna točka više nije uronjena u suzno jezerce pa se suze prelijevaju preko vjeđnog ruba (epifora). Involvni ektropij nastaje zbog gubitka elastičnosti struktura vjeđa zbog procesa starenja. Liječenje je kirurško, no primjenom vlažnih komora i umjetnih suza može se smanjiti pojačano isušivanje rožnice.

POREMEĆAJI SUZNOG SUSTAVA

Jedna od važnijih fizioloških procesa starenja je suhoća oka nastala smanjenim izlučivanjem suza sa lošijom kvalitetom suznog filma koji rezultira nedovoljnim stvaranjem zaštitnog masnog sloja na površini oka. Promjene suznog filma izravno utječu na kvalitetu vidne oštrine.

Suho oko je multifaktorijalna bolest suza i površine oka koje rezultira simptomima neugode, poremećajem vidne funkcije i nestabilnošću suznog filma s potencijalnim oštećenjem površine oka. Manifestira se osjećajem suhoće oka, stranog tijela, pijeska ili trepavice u oku, pečenjem i žarenjem, mutnijim vidom uz preosjetljivost na svjetlo. Jedan je od najčešćih uzroka kronične iritacije oka kod osoba starije životne dobi. Oko 15% osoba starijih od 65 godina ima sindrom suhog oka, s nešto većom učestalošću kod žena u menopauzi (zbog poremećaja spolnih hormona koji su važni u sekreciji Meibomovih žlijezda).

Razlikujemo hiposekrecijsko i hiperevaporativno suho oko. Hiposekrecijsko suho oko nastaje zbog smanjenja sekrecije vodenog sloja suznog filma. Uzroci su senilna involucija, upale ili tumori suznih žlijezda, pareza n.facijalisa, trahom, mumps, Sjorgen sindrom, sarkoidoza, amiloidoza te primjena lijekova (anestetici, β – blokatori, antihistaminici, diuretici, oralni kontraceptivi, antidepresivi).

Kod hiperevoporativnog suhog oka količina suza je normalna ili čak prekomjerna, ali je poremećena funkcija lipidnog i/ili mukoznog sloja suznog filma. Nastaje kod upalnih i ožiljkastih promjena spojnice i vjeđa, kod opeklina, blefaritisa, avitaminoze A, entropija, ektropija, proptoza, lagoftalmusa. Nošenje kontaktnih leća, dugotrajan rad za računalom, izloženost dimu, vjetru i suhim klimatskim uvjetima također pogoduju pojačanom isparavanju suza.

Liječenje je trajna nadomjesna terapija umjetnim suzama uz izbjegavanje iritirajućih vanjskih čimbenika. Može se raditi i privremena ili trajna okluzija suznih točki umetanjem resorptivnih ili ne resorptivnih punktalnih čepova tzv. punctal plugs.

Suzno oko, epiphora, označava prekomjerno suzenje koje nastaje zbog povećane sekrecije suza ili zapreke u otjecanju suza. Hipersekrecija suza obično nastaje refleksno zbog bolesti prednjeg segmenta oka: upale rožnice i spojnice, suhog oka (zbog stvaranja sitnih defekta rožnice dolazi do refleksne sekrecije oka), stranog tijela, entropija i ektropija. Učestale upale suzne vrećice su najčešći uzrok opstrukcije suznih putova kod starijih osoba. Primarno je potrebno liječiti upalu te po smirenju upale, provesti sondiranje i ispiranje suznih kanala. Ako je sondiranje neuspješno potrebno je kirurški učiniti dakrocistorinostomiju (nova komunikacija između suzne vrećice i nosne šupljine).

PROMJENE NA SPOJNICI

Starenjem se smanjuje prozirnost i sjajnost spojnice te zbog akumulacije masti postaje žućkasto obojena. Dolazi do značajnog gubitka elastičnosti spojnice.

PROMJENE NA ROŽNICI

Površina rožnice starenjem postaje manje zakrivljena (astigmatizam), deblja i hrapavija (suzno oko). Smanjuje se i rožnična osjetljivost radi čega ozljede i upale rožnice češće mogu biti nezamijećene. 

Gerontokson, arcus senilis, je involutivna promjena koju karakterizira prstenasto, bjelkasto-sivo zamućenje uz limbus rožnice 1 do 2 mm unutrašnje strane vanjskog ruba rožnice. Nastaje akumulacijom kolesterola i kalcijevih soli iz perilimbalnih spleta krvnih žila, ali nemaju utjecaj na vid.     

PROMJENE NA ŠARENICI

Kao i većina tkiva, šarenica postaje sve tanja i tvrđa što dovodi do smanjenog zjeničnog otvora i njezinog sporijeg širenja. Dolazi do gubitka i propadanja pigmenta radi čega starije osobe često imaju sivkaste ili blijedo-plave šarenice.

POREMEĆAJ ZJENICA

Zjenica kontrolira količinu svjetlosnih zraka koje dopiru do mrežnice no promjene koje nastaju tokom godina, utječu na kvalitetu vida. Godinama se veličina zjenice smanjuje i postaje više fiksirana, dok se u ranijoj životnoj dobi veličina zjenica mijenja proporcionalno sa količinom svjetla koje ulazi u oko. U šestom desetljeću života promjer zjenice ukupno iznosi jednu trećinu promjera kakova je bila u drugom desetljeću. Mioza, fiksiranost zjenice i smanjen ukupni maksimalni promjer zjenice utječe na njezinu sposobnost brzog adaptiranja na različita svjetlosna okruženja te je potrebno više vremena za prilagodbu vida pri ulasku iz tame na svjetlo i obrnuto.   

PROMJENE U PREDNJOJ OČNOJ SOBICI

Zadebljanje očne leće smanjuje dubinu prednje očne sobice što stvara poteškoće u resorpciji očne vodice povećavajući pri tome rizik od povišenja očnog tlaka. Stanjenjem i sklerozom trabekularnog sustava u očnom kutu, lakše dolazi do obstrukcije u Schlemmovom kanalu koji dreniraju očnu vodicu. Istodobno smanjenje produkcije očne vodice ide u korist manje prohodnim kanalićima, što u konačnici održava očni tlak u normalnim granicama.

PROMJENE NA OČNOJ LEĆI

Prozirna očna leća s godinama gubi svoju transparentnost te poprima žućkastu boju, a samim time mijenja percepciju boja. Žuta boja očne leće apsorbira i raspršuje plavo svjetlo, te je teško razlikovati neke nijanse plave, zelene i ljubičaste boje. Boje djeluju bljeđe, a kontrast je slabije primjetan. Kolagen očne leće postaje tvrđi i čvršći s godinama. Nove stanice se i dalje proizvode u kapsuli očne leće te novonastale stanice, udružene sa starim stanicama, kapsule leće dovode do njenog zadebljanja, a time i gubitka elasticiteta. Zadebljanje leće, uzrokovano njenom povećanom gustoćom, pridonosi slabljenju vida. Gubljenjem elasticiteta očna leća teže mijenja svoj oblik  što je ključno u izoštravanju gledane slike. Promjene u očnoj leći umjesto da precizno fokusiraju, raspršuju zrake svjetlosti po mrežnici uzrokujući zablješćivanje.

U početku, dok zamućenje leće nije značajno, a skleroza nukleusa leće uzrokuje promjenu dioptrije, moguće je donekle poboljšati vidnu oštrinu propisivanjem naočala odgovarajuće dioptrije. S obzirom na to da katarakta ima sklonost progresije, osobu je potrebno upozoriti na mogućnost daljnjeg pogoršanja vidne oštrine, odnosno promjene dioptrije. Osnovni način liječenja katarakte je operacija (fakoemulzifikacija) i iako je medikamentozno liječenje katarakte predmet brojnih istraživanja, trenutno ne postoji djelotvoran lijek koji bi usporio ili zaustavio proces zamućenja leće. Fakoemulzifikacijom se siva mrena uspješno uklanja, nema mogućnost povratka, a oporavak vida je potpun. Iako je izlječiv i uklonjiv uzrok, siva mrena je po podacima Svjetske zdravstvene organizacije vodeći uzrok sljepoće u nerazvijenim zemljama.

PROMJENE NA CILIJARNOM TIJELU

Mišići cilijarnog tijela skraćuju se kao posljedica atrofije, a mišićno tkivo se zamjenjuje vezivnim. Funkcionalna mogućnost cilijarnog mišića je smanjena što ubrzava i povećava stupanj staračke dalekovidnosti koja se stabilizira oko 60. godine života.           

PROMJENE U STAKLOVINI

Senilne promjene obično se počnu javljati nakon 40. godine života (u kratkovidnih osoba 10 – 20 godina ranije). U staklovini s godinama dolazi do međusobnog križnog povezivanja i gubitka kolagena što rezultira destabilizacijom staklovine. Nastaju lakune u kojima se nakuplja tekuća staklovina (likvefakcija), a zbog međusobnog križnog povezivanja kolagenih vlakna, dolazi do stezanja gela (sinereza). Zbog sinereze i likvefakcije gela dolazi do odignuća stražnje hijaloiodne membrane.  

Odignuće stražnje staklovine, odnosno stražnje hijaloidne membrane, proces je pri kojem se stražnji korteks staklovine odvaja od mrežnice i to od straga prema naprijed do baze staklovine. Obično se odvija postepeno, no može nastati i akutno. Simptomi su fotopsije (bljeskovi), lebdeće mutnine, prolazna metamorfopsija (iskrivljenje slike),  zamagljenje vida zbog edema u makuli. Ako prilikom odvajanja stražnje staklovine perzistira adhezija u području makule, može doći do razvoja sindroma vitreomakularne trakcije s posljedičnim zadebljanjem, deformacijom i strukturalnim promjenama u foveji. Odignuće stražnje staklovine najčešće prolazi bez komplikacija, ali moguće  je  vitrealno krvarenje i ruptura mrežnice.

Opaciteti u staklovini su pomične mutnine u vidnom polju koji se javljaju zbog poremećaja u staklovini. Najčešći uzrok su senilne promjene sinerze i likvefakcije u staklovini. Osobe ih doživljavaju kao pomične končiće, mušice, crviće, paučinu i sl. koje se pomiču zajedno sa kretnjama oka. Opaciteti imaju minimalan utjecaj na vidnu oštrinu, ali snažno reflektiraju svijetlost zbog čega je otežan pregled očne pozadine.

Asteroidna hijaloza, hyalosis asteroides ili morbus Benson, degeneracija je staklovine kod koje se unutar staklovine nalaze pravilno i difuzno raspoređena sitna, okrugla, snježno bijela tjelešca kalcificiranih fosfolipida. Obično se javlja u osoba starijih od 50 godina. Oko ¼ osoba su dijabetičari.

PROMJENE NA MREŽNICI I ŽUTOJ PJEGI

Mrežnica se starenjem stanjuje i postaje manje osjetljiva na svjetlo zbog pojačanog propadanja osjetilnih stanica štapića i čunjića, smanjene opskrbe krvlju i degenerativnih promjena. Nakon šezdesete godine života u gotovo svakog pojedinca dolazi do stvaranja druza u makularnom području kao posljedica akumulacije otpadnog lipidnog materijala u Bruchovoj membrani koje metabolizam retinalnog pigmentog epitela više nije sposoban razgraditi. Variraju u boji, obliku, veličini i stupnju povezanosti s promjenama retinalnog pigmentnog epitela. Mrežasta, lattice,  degeneracija je lokus stanjene mrežnice okružene pigmentom, sa skleroznim krvnim žilama i često prisutnim mikrorupturama. Degenerativni benigni procesi na periferiji mrežnice uključuju ciste i lokalizirana područja atrofije dok lattice degeneracije stvaraju rizik od odignuća odnosno ablacije mrežnice.

Promjene i poremećaji u vidnim funkcijama

Kontrasna osjetljivost

VIDNA OŠTRINA

Vidna oštrina je najčešće korištena metoda mjerenja vida i univerzalno prihvaćena metoda praćenja vidnih promjena nastalih tokom određenog vremenskog perioda. Vidna oštrina je definirana kao mjera sposobnosti oka da percipira i izoštri objekt gledanja na određenoj udaljenosti. Zna se da se s godinama vidna oštrina postepeno smanjuje, no zbog raznih kroničnih bolesti koje obično slijede starost teško je odrediti točan postotak gubitka vida. Najznačajnije slabljenje vidne oštrine izraženo je u dobi od 45 do 70 godina te gotovo sve osobe sa navršenih 55 godina imaju potrebu za nošenjem optičkih pomagala. Najčešći razlog je staračka dalekovidnost nastala zbog oslabljene akomodacije (prilagodba oka za gledanje na blizinu) koja počinje slabiti oko 40 godine života. Potrebni dioptrijski dodatak za čitanje se mijenja kroz narednih 15 - 20 godina, nakon čega se stabilizira oko 60 godina života te konačno iznosi + 2,75 do + 3,00 Dsph.

VIDNO POLJE

Vidno polje se opisuje kao širina oku vidljivog područja prilikom gledanja ravno ispred sebe. Širina vidnog polja je osobito kod starijih osoba važna za sigurno snalaženje u okolini u kojoj se nalaze. Širina vidnog polja se tokom godina života postepeno smanjuje. Smanjeno vidno polje uzrokuje ograničeni periferni vid te nema više širinu kakva je bila u mlađoj dobi. Smanjenje vidnog polja može kod nekih osoba direktno i negativno utjecati na socijalni život i međuljudsku interakciju, jer starija osoba ne može vidjeti a samim time ni prepoznati osobe koje mu se nalaze u dijelu koje ne vidi. Osobe sa glaukomom imaju tzv. tunelski vid kod kojeg je centralni vid očuvan, a periferni sužen dok je kod staračke makularne degeneracije centralni vid uništen, a periferni očuvan. 

KONTRASTNA OSJETLJIVOST

Kontrastna osjetljivost je sposobnost oka da razlikuje gledani objekt od okoline u kojoj se nalazi. Vrijednost kontrastne osjetljivosti je označena svjetlosnom razlikom između gledanog objekta i njegove podloge. S godinama se ta razlika povećava i razlog je zašto starije osobe teško procjenjuju dubinu i visinu stepenica. Kontrastna osjetljivost postepeno pada zbog fizioloških promjena na središnjem živčanom sustavu koje se očituju oslabljenom retinalnom osjetljivošću na svjetlo, te zjeničnom miozom. Smanjena kontrastna osjetljivost može uzrokovati zamor, zamućen vid i smanjenu učinkovitost čitanja. Na smanjenje kontrastne osjetljivosti značajno utječe razvoj sive mrene.

 OSVJETLJENJE I ZABLJEŠĆIVANJE

Promjene u optičkim medijima i šarenici odnosno zjenici smanjuju količinu svijetla koje dopire do mrežnice. Tako osobi od 65 godina života, treba duplo više svjetla od osobe sa 20 godina dok je osobama od 80 godina potrebno tri ili četiri puta više. Propadanjem štapića i čunjića uz staračku miozu zjenice, smanjuje se i mogućnost brze prilagodbe na svjetlo ili tamu. Mioza raspršuje zrake svjetlosti na mrežnicu stvarajući senzacije bliještanja dok fiksacija i nemogućnost potpunog proširenja zjenica rezultira slabijom kvalitetom i neoštrom slikom pri slabom osvjetljenju što je glavni razlog zašto je u starijoj dobi potrebna tri puta veća količina svjetla u usporedbi sa mlađom dobi. 

S godinama života povećava se netolerancija na zablješćivanje i odsjaje svjetlosti, osobito noću. 

PERCEPCIJA BOJA

Zbog propadanja i slabljenja funkcije čunjića sa starošću je sve teže razlikovati hladne boje (plava, zelena, ljubičasta) za razliku od toplih boja (crvena, žuta, narančasta). Na raspoznavanje boja uvelike utječe i postepeno zamućivanje, fiziološki prozirne, očne leće koja poprima žućkasti odsjaj, te samim time mijenja stvarnu boju.

DUBINSKA PERCEPCIJA

Nejednak prolazak svjetlosnih zraka kroz suženu zjenicu i promijenjenu očnu leću uzrokuju poteškoće u procjeni dubine, visine i udaljenosti predmeta što se najviše očituje pri hodu po stepenicama ili tokom noćne vožnje.

Literatura

Bušić M., Kuzmanović Elajber B., Bosnar D., Seminaria ophthalmologica,udžbenik oftalmologije i optometrije; drugo izmijenjeno i nadopunjeno izdanjeSveučilište Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, 2012.

Harvard Medical School, The aging eye, Simon & Schuster New York, 2000.

Imaš pitanje? Pitaj!